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C’est un document à remplir avec la personne avec laquelle un assuré a eu un sinistre (soit auto, soit dégâts des eaux). L’avantage de ce document est de regrouper sur une seule et même page l’ensemble des informations utiles à l’indemnisation (Lieu du sinistre, date, heure, circonstances…), son inconvénient, c’est son caractère irrévocable dès lors qu’il est signé des deux parties en présence.