La complémentaire santé généralisée en 5 réponses

Sommaire et accès rapide

1. Comprendre ?
2. Pour quoi ?
3. Pour qui?
4. A partir de quand ?
5. Et en pratique, on fait quoi ?

1 – Comprendre la complémentaire santé obligatoire ?

Une complémentaire santé collective est un contrat d’assurance complémentaire santé tripartite :

• il est souscrit par l’entreprise
• auprès d’un assureur
• au profit des salariés de l’entreprise.

Il peut bénéficier d’un régime fiscal et social avantageux s’il respecte les 4 critères suivants :

Collectif

Le contrat est mis en place par l’employeur pour l’ensemble de ses salariés ou pour chaque catégorie de salariés répondant à un même critère objectif qui compose l’effectif (ex. : cadres, non cadres). En tout état de cause, tous les salariés doivent être couverts ou se voir proposer une couverture.

Obligatoire

Tous les salariés de la catégorie choisie doivent adhérer obligatoirement au contrat mis en place dans votre entreprise. Dans quelques cas (cas de dispense), certains salariés peuvent choisir de ne pas adhérer au contrat.

Solidaire

Le contrat n’impose aucune formalité médicale à l’adhésion.

Responsable

Le contrat incite au parcours de soins coordonné. Dans un cadre défini par décret, il prévoit notamment des prises en charge minimales et maximales de garanties.

2 – Un contrat santé obligatoire pour quoi faire ?

En vue de la généralisation de l’accès à une assurance complémentaire santé : le projet de réforme de la complémentaire santé généralisée part d’un constat : tous les Français n’ont pas accès à une complémentaire santé. Quand ils y ont accès, la qualité de leur couverture est très inégale.

3 – Qui est concerné par la mutuelle santé obligatoire ?

Toute entreprise du secteur privé ayant au moins 1 salarié.

A savoir : Depuis le 1er juillet 2014, les entreprises ayant déjà des contrats complémentaires santé en cours, doivent les mettre en conformité avec la réglementation.

4 – A partir de quand ?

La complémentaire santé généralisée devra être effective au 1er janvier 2016 au plus tard.

5 – Et en pratique, on fait quoi ?

• Si votre entreprise est soumise à un accord de branche, vous devrez mettre en place un contrat complémentaire santé dans les conditions définies par l’accord : niveau de garanties, taux de cotisation, date d’entrée en vigueur …
• Dans le cas contraire, il est possible, dès maintenant, de mettre en place une convention, soit par voie de négociation avec d’éventuels délégués syndicaux, soit par décision unilatérale.
• Le « panier » minimum vient d’être défini : il devra constituer le socle de tout contrat Complémentaire Santé collective au 1er janvier 2016 :
  • Ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables au titre de l’assurance obligatoire
  • Forfait journalier hospitalier
  • Soins et frais dentaires remboursés au minimum à 125% du tarif SS
  • Frais d’optique à hauteur de 100 €, 150 € ou 200 € en fonction de la correction simple, mixte simple ou complexe.
• A savoir :
  Outre les aspects réglementaires, les compagnies d’assurance ont adapté leur offre d’assurance complémentaire collective pour répondre au mieux aux attentes des salariés des TPE, commerçants, artisans et professions libérales et proposent désormais des couvertures extrêmement modulables en fonction de la situation personnelle de chaque salarié.
  Adossés à un tiers payant généralisé et, souvent, à des réseaux de praticiens couvrant la plus grande partie du territoire, ces contrats permettent d’accéder à une protection santé sans équivalent à titre individuel.
• Au-delà de la nécessité d’être en conformité avec cette obligation d’ici quatorze mois, la mise en place d’une complémentaire santé au sein de l’entreprise peut constituer un élément de valorisation, de motivation tout comme de fidélisation du personnel, à une époque où bien des français renoncent à des soins médicaux en raison uniquement de leur coût.
• La mise en place d’une telle assurance complémentaire santé « négociée » requiert une concertation préalable avec les salariés aux fins d’identifier les secteurs médicaux par lesquels ils sont le plus concernés.

L’évidence fera, dans premier temps, choisir le socle « commun » (ticket modérateur, hospitalisation, frais dentaires et d’optique tels que décrits ci-dessus), avec, éventuellement, une « spécialisation » en lien direct avec l’activité de l’entreprise concernée : un renfort en consultations spécialisées si l’exercice de l’activité présente des risques accrus dans un domaine particulier de santé.

L’autre solution, « non concertée », est le choix unilatéral par le dirigeant de l’entreprise d’un contrat qu’il estime adapté à l’activité de l’entreprise et à sa population

Sophie BERLIOZ, +33 612 19 14 32
sophie.berlioz@enjeux-solutions.fr
Consultante Juridique – Enjeux & Solutions